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医械药包材检测申请登记表
JL - 4.4 - 01

客

 

户

 

填

 

写

 样品名称：      检品大类： 型号规格：
产品编号/批号： 生产日期： 数量（含配件）：
来样方式： 送样 邮寄 托运 其它
样品处置/贮存条件： 无特殊要求 特殊条件  温度： ℃  湿度： %RH
样品状态描述： 外包装完整 外观完整 其它
标示的生产单位： 商　　标：
检验类别： 委托检验 注册检验 监督抽查检验 其它
检验依据：
（文本框可自行编辑，用户可在下面的下拉框中选择相似或相应的标准后，在此文本框编辑为所要求的标准）
 
检验项目： 全项目 部分项目：
检验方法： 标准方法 非标准方法 双方协商 客户指定
检验报告结论： 要总体结论 只要实测数据 报告获取方式： 自取 快递 代取
样品取回方式： 客户自取 普通邮寄 承检方处理 其它
附带资料： 受理通知单 申报资料 单位证明 委托书 其它
分包： 同意分包（填写分包检验客户意见记录表） 不同意分包
修改检验登记表方式： 电话 传真 文字 其它
客户名称： 联 系 人：
电　　话： 传　　真： 邮　　编：
地　　址：
注：客户在填写本检验登记表之前，请详细阅读检验登记表说明。

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